Como eu quase destrui um avião de guerra de 50 milhões de libras

“Como eu quase destrui um avião de guerra” é uma história real que alguém conta para nos alertar para o fenómeno da normalização do desvio.

“RECUPERE!” O grito veio do banco de trás do meu jato de combate Tornado GR4, mas não foi necessário – eu já tinha começado a puxar os controles o mais forte que pude!

O nosso avião de 25 toneladas estava agora com o nariz a 40 graus no sentido descendente e estremecia loucamente enquanto o fluxo de ar se separava violentamente da asa devido às minhas tentativas impossíveis em recuperar altitude.

Assim que rompemos as nuvens, o meu monitor encheu-se subitamente de imagens nauseantes de campos e árvores.

E isso era mau.

O sistema de alerta de proximidade do solo soou.

‘WOOP, WOOP! – PUXE, PUXE! “

“7, 6, 5 – isso é 400 pés Tim!”, indicou o meu responsável pelos sistemas de armamento.

Estávamos bem fora dos parâmetros dos bancos ejetáveis, e ambos sabíamos disso.

Como é que eu nos coloquei nesta situação?

Pare.

Sim, às vezes só é preciso parar.

E isso pode ser muito difícil, de facto, especialmente quando você faz algo há tanto tempo que se tornou uma rotina.

Para a maioria de nós, podem ser vícios sociais, como fumar, beber, drogas, jogos de azar – coisas que agora se tornaram normais na sua vida, mas, na verdade, não lhe estão fazendo bem.

Para outros, podem ser hábitos de trabalho ou apenas “coisas que você faz” que, ao longo do tempo, se tornaram rotina e agora são difíceis de mudar.

Às vezes, porém, pode ser muito pior. Antes de acabar de te contar como quase destrui um avião de guerra, deixa-me falar de um outro acidente.

Acidente do Gulfstream IV

Recentemente, soube de um acidente aéreo que me assustou tanto que é discutível se o que é descrito como um “acidente”, deveria realmente ser definido como algo que foi mais intencional.

Definição de acidente

Acidente é um nome masculino que se pode definir como um acontecimento que ocorre de forma repentina ou inesperada causando dano ou sofrimento. Sinónimo de desastre ou desgraça.

O “acidente” envolveu um jato privado Gulfstream IV que caiu em Bedford, Massachusetts, em 2014, depois que a experiente tripulação tentou descolar com o “gust-lock” ativado. O “gust-lock” é um dispositivo que bloqueia os controles para evitar danos do vento enquanto a aeronave está estacionada. A descolagem foi abortada tarde de mais, o que significa que a aeronave saiu pelo fim da pista, tendo-se partido e incendiado. Morreram todos os passageiros e tripulantes.

O Relatório do Acidente concluiu que a causa provável foi a falha da tripulação em realizar uma verificação das superfícies de controle de voo antes da descolagem, sua tentativa de descolagem com o “gust-lock” ativado e a ação tardia dos pilotos em abortar a descolagem após perceberem que os controles estavam travados.

Os fatores que contribuíram para o acidente incluíam o incumprimento por parte da tripulação das habituais listas de verificação. Na verdade, cinco listas de verificação não foram concluídas e tornou-se prática padrão na organização não as fazer.

Se as listas de verificação tivessem sido feitas, o “gust-lock” teria sido desativado antes do ser iniciado o arranque do motor e uma verificação do funcionamento adequado dos controles também teria sido efetuada.

Normalização do desvio

Para as pessoas que voam profissionalmente, no entanto, é óbvio que o relatório indica implicitamente que o acidente foi causado por uma teoria chamada de “Normalização do Desvio”.

Este termo foi utilizado pela primeira vez pela socióloga Diane Vaughan em seu livro sobre o desastre do vai-e-vem espacial Challenger “The Challenger Launch Decision – Risky Technology, Culture, And Deviance At Nasa”.

“A normalização social do desvio significa que as pessoas dentro da organização ficam tão acostumadas a um comportamento desviante que não o consideram como desviante, apesar do fato de excederem em muito suas próprias regras para a segurança elementar.” – Diane Vaughan

Quanto mais tempo permanece dentro de uma organização, mais as pessoas se acostumam. As pessoas de fora veem isso como anormal, mas dentro da organização é aceito como prática cotidiana.

Devido ao grande tamanho de algumas organizações, pode ser insidioso e também pode acabar se tornando mais entrincheirado.

Em 2003, Diane Vaughan foi convidada a integrar o “Columbia Accident Investigation Board”. Dessa forma, foi capaz de demonstrar que a NASA não havia aprendido com os erros que levaram ao acidente anterior, do Challenger, e replicou a sua aceitação de risco deslizando para a normalização de operações perigosas.

“(…) Mas, depois de uma análise mais profunda dos dados, descobriu-se que os gestores da NASA não tinham violado as regras de forma alguma. Na verdade, tinham até cumprido todos os requisitos de segurança da NASA. Após cuidada análise, percebi que as pessoas obedeciam a «outras regras», além dos procedimentos regulares. Os gestores estavam em conformidade com a necessidade da agência em cumprir cronogramas, regras de engenharia sobre como tomar decisões sobre riscos, (…)”

Diane Vaughan sobre as falhas internas da NASA

A NASA criou e cumpriu as suas próprias expectativas, que estavam sendo lentamente corroídas à medida que a necessidade de fazer o vai-e-vem espacial descolar novamente se tornava mais urgente – todos nós podemos ver como isso pode acontecer.

Como no relatório de acidente da Gulfstream, a normalização do desvio geralmente resulta numa erosão da competência, na qual uma cultura de segurança é lenta e gradualmente desgastada.

Era algo para o qual eu estava bastante consciente quando era Supervisor Sénior no maior esquadrão de aviões a jatos da RAF (Royal Air Force é a força aérea britânica).

Como muitos dos meus instrutores seniores deixavam o Esquadrão no final das suas comissões de serviço, a tentação era qualificar instrutores menos experientes para ensinar as fases mais complexas.

E isso nos causou-nos um problema.

Se não qualificássemos os instrutores juniores, isso colocaria uma carga de trabalho excessiva nos instrutores mais experientes e aumentaria o risco de um acidente por fadiga. Mas se nos apressássemos a qualificar os instrutores juniores, o risco de um acidente seria por causa da inexperiência desses instrutores recém-qualificados.

Não era exatamente um cenário de “ganha-ganha”.

Felizmente, tínhamos agências externas às quais poderíamos recorrer para obter orientação, como a Central Flying School (CFS) da RAF e psicólogos no Centro de Medicina da Aviação da RAF (RAFCAM) e, no final, foi encontrado um meio-termo.

Mas às vezes é tarde demais.

Acidente num voo de exibição

Em 2011, dois amigos meus morreram em acidentes aéreos enquanto serviam no Red Arrows Display Team. Na época, devido ao meu passado como piloto experiente do Hawk T1 (a mesma aeronave que a equipe pilotou), fui solicitado para fazer parte do Painel de Inquérito de Serviço e ser um Especialista no Assunto (SME), auxiliando na redação do relatório final.

O incidente que investiguei foi o de um amigo meu que morreu enquanto tentava aterrar após um voo de exibição em Bournemouth. Embora tenhamos concluído que o motivo da queda foi predominantemente médico, nosso relatório destacou muitas áreas onde o Esquadrão estava sofrendo de “normalização do desvio”.

Como vê, a “normalização do desvio” não é encontrada apenas em grandes organizações, mas também em unidades pequenas e únicas, como equipes de exibição e unidades de Forças Especiais.

Isso ocorre porque é difícil para alguém exterior a essas pequenas unidades adquirir experiência e conhecimento do que se passa dentro e, assim, é extremamente difícil de entender se o que a unidade está fazendo é, de facto, “normal”.

Certa vez, conversei com um membro de uma unidade encarregada de avaliar os padrões de voo em todos os esquadrões da RAF e ele disse-me que, ao avaliar um piloto do Red Arrows, se viu de cabeça para baixo a 30 metros sobre a pista de Scampton da RAF em formação com apenas dois outros jatos a alguns metros de distância.

Mas como raio poderia ele saber se isso era normal?

Não podia. Teria que utilizar a sua própria experiência associada às sugestões da equipa.

Uma vez, conheci um comandante de voo noutro esquadrão que achava que os seus homens estavam “acima” da avaliação externa e só ele deveria regulá-los e avaliá-los.

Ele estava errado.

É verdade que às vezes a avaliação tem que vir parcialmente de dentro das próprias unidades, mas a regulamentação e supervisão externas nunca devem ser rejeitadas.

Pense na crise financeira global de 2008. A economia entrou em colapso porque os bancos não foram devidamente regulados porque convenceram as autoridades que poderiam fazer isso sozinhos.

Veja isso como algum seu conhecido lhe dizer que você está desenvolvendo um mau hábito.

Todos nós aceitaríamos bem o conselho, mesmo que não gostássemos dele.

A “normalização do desvio” também pode ser encontrada no indivíduo.

Considere o álcool e o vício em drogas. Uma vez que você começa, rapidamente se torna normal e muitas vezes, in extremis, não há outra normalidade que possa ser recordada.

De vez em quando, porém, isso leva a um caminho que termina com alguém fazendo algo que é simplesmente estúpido.

E esse fui eu quando quase bati com um Tornado GR4 na Bélgica em meados dos anos 2000. Continuemos então a história de como eu quase destrui um avião de guerra.

O meu incidente com um Tornado GR4

Eu era um jovem piloto da linha da frente, super-confiante, e fora enviado para realizar um exercício de voo multinacional no norte da Europa. Tínhamos dois jatos e o acordo entre as tripulações era que você ficasse com o jato que recebeu, ou seja, nenhum jato seria “roubado” – se o seu avariar, ficará no solo até que seja reparado.

Era um bom plano.

Até o meu avariar.

O exercício estava a correr muito bem. Havíamos atingido todos os nossos alvos e não tínhamos sido abatidos pela aeronave “Red Air” que estava fazendo de inimigo. Tanto é que, no início da segunda semana, deixámo-nos atingir propositalmente para que o “inimigo” pudesse dizer que havia abatido todas as nacionalidades.

Mas na segunda semana apenas um Tornado voou e não era o meu.

Nosso jato teve um problema com o trem de aterragem – ele não prendia em condições normais de voo; as rodas não ficavam “estacionadas” dentro do avião.

Os engenheiros encontraram um desgaste significativo e impossível de corrigir no uplock mecânico. Isso só travaria abaixo de 0g e isso significaria que eu teria que manobrar a aeronave, nariz para baixo, em direção ao solo enquanto recolhia o trem de aterragem.

Falei com meu oficial de sistema de armas (WSO) e concordamos em dar uma chance

Equipamo-nos para o voo e, enquanto os exercícios decorriam com outra equipa, disputando a guerra contra o norte da Alemanha, decolamos para testar a teoria do nosso engenheiro.

Subi o avião para 5.000 pés, puxei o nariz para 40 graus, empurrei para 0 g, e ativei o recolher das rodas. O procedimento demora cerca de 10 segundos para ser concluído e com uma velocidade 235 nós, logo percebemos que não era suficiente. Terminamos com o nariz para baixo em 30 graus e muito perto da velocidade máxima limite!

Analisamos os Cartões de Referência de Voo novamente; teríamos que usar a velocidade máxima de 250 nós (Never Exceed).

Normalmente, usar a velocidade Never Exceed requer uma aprovação especial, mas sentimos que era urgente, então deliberamos essa aprovação nós mesmos.

Conseguimos obetr alguns números e parâmetros e nos sentimos muito felizes porque, se tivéssemos cuidado, provavelmente poderíamos continuar com o exercício no dia seguinte.

Conversamos sobre o nosso plano com os engenheiros e com os nossos colegas do outro Tornado. Em suma, tudo parecia bastante razoável.

Até à manhã seguinte.

Na manhã seguinte

A base das nuvens tinha agora apenas 4.000 pés e preenchia até aos 20.000 pés – tínhamos um espaço bastante limitado para realizar a manobra. Se conseguíssemos, poderíamos continuar com o exercício, se não, teríamos que queimar 5 toneladas de combustível antes de pousar.

Descolamos, permanecendo a baixa altitude. Então, a 200 nós de velocidade, levantei o nariz até aos 40 graus, selecionei os flaps para cima e imediatamente abaixo da base das nuvens, empurrei.

Eu agarrei a alavanca de câmbio e movi-a para ‘cima’ – ‘Vamos, vamos!’ Eu pensei enquanto o nariz do jato de 25 toneladas em plena potência caia lentamente no horizonte!

Coloquei o acelerador novamente em marcha lenta. Em baixa velocidade, um avião desta dimensão não era facilmente manobrável e, se o nariz caísse muito, eu não iria conseguir recuperar o avião antes de atingirmos o solo.

* Clunk, Clunk *

As rodas estavam recolhidas e travadas e, quando coloquei os motores de volta em potência máxima, levantei o nariz para dar início à subida. Tínhamos muito tempo, nem estávamos abaixo de 2.000 pés!

Tinha funcionado!

Nas saídas seguintes, realizamos o mesmo procedimento. Conseguimos até convencer a torre de controle de tráfego aéreo de que o que estávamos a fazer era normal!

Mas eles sabiam que não era e as pessoas começavam a fazer perguntas, incluindo um piloto americano de F-16 que também estava em exercício.

“Ei, que manobra louca de “montanha-russa” é aquela que vocês costumam fazer na decolagem?” perguntou ele enquanto bebíamos umas cervejas à noite.

“O equipamento não trava a menos que eu descarregue o “g”. Disse eu.

“Oh, está bem – mas não me parece normal uma manobra desse tipo num jato tão grande, especialmente com todo aquele combustível a bordo!” Disse ele.

Eu apenas consegui sorrir para esconder o meu constrangimento.

As duas viagens seguintes também foram tranquilas e a nossa “manobra na montanha-russa” tornou-se a nossa forma normal de partir da pista de aviação.

Pediram-me para ir falar com o Diretor do Programa e, como certamente o assunto seria a nossa forma peculiar de levantar voo, eu fazia tudo para evitá-lo.

No último dia de exercício, as condições atmosféricas haviam piorado. Era fundamental, no entanto, que chegássemos a casa, caso contrário, estaríamos presos na Bélgica por mais um fim de semana.

Foi-nos informado no briefing matinal que tínhamos uma base de nuvens de apenas 1.000 pés – a mais baixa registada até agora. Assim, teríamos que ter muito cuidado ao recolher as rodas hoje!

No último dia

Levantamos voo normalmente e, novamente, ficamos em baixa altitude. A 200 nós puxei o nariz o mais forte que pude, mas só consegui realmente chegar a cerca de 30 graus antes de entrarmos na nuvem – isso era novo!

Liguei o “bunt”, deixando os motores reaquecidos para ajudar a segurar o 0 “g” que precisava.

“Vamos lá!”, dizia o meu WSO , seguido rapidamente por “São 1200 pés, Tim.”

Estávamos 20 graus com o nariz para baixo.

“Vamos!” Gritei.

Isso estava parecendo apertado.

“RECUPERA!”, ouvia do banco de trás.

O jato estava agora 40 graus de nariz para baixo e quando quebramos a nuvem pude ver que estávamos num sitio muito mau.

Estávamos com pouca energia e o nariz estava subindo muito lentamente para conseguir recuperar a aeronave antes de atingirmos o solo.

O sistema de alerta de proximidade de solo soou.

“WOOP, WOOP – PULL UP, PULL UP!”

“7, 6, 5 – isto é, 400 pés, Tim!”, disse meu WSO em pânico.

O jato estremecia contra as minhas instruções, simplesmente não conseguia sair do mergulho.

O “cockpit” estava silencioso. Para piorar as coisas, devido à nossa velocidade de descida, estávamos bem fora de qualquer opção de ejeção.

Rapidamente selecionei “full flap” e “slats” para aumentar a sustentação sobre as asas.

O aumento repentino na sustentação fez com que o nariz começasse a se inclinar mais rápido em direção ao horizonte.

A situação quase catastrófica melhorou um pouco.

Finalmente, consegui nivelar o o jato a cerca de 2.300 pés acima do solo. Gradualmente subi de volta para as nuvens.

As rodas nunca chegaram a travar. Teriamos uma longa e muito silenciosa jornada de volta para casa.

O que se passou, então?

Eu era um piloto experiente, mas o meu excesso de confiança poderia muito bem ter sido o meu fim. Quanto mais continuássemos a realizar a manobra, mais confiantes estaríamos para voltar a fazê-la.

Tínhamo-nos convencido de que a quebra das regras era benéfica para o exercício e que o que estávamos fazendo era essencial.

Mas eu quase destruí uma aeronave de £ 50 milhões.

As minhas ações ao realizar um salto zero “g” após a descolagem, a fim de proteger o equipamento, fora das regras como estavam definidas, haviam se tornado a maneira normal de voar. Acabei a pensar que o que fazia estava certo.

Mas eu estava errado!

No entanto, tivemos sorte naquele dia. Acabei quase destruindo um avião de guerra.

Mas, assim como meu próprio desvio pessoal da normalidade apresentava sinais de alerta, eles também estão presentes em todos os exemplos que falei.

No Red Arrows, já haviam ocorrido acidentes antes, em 2008 e 2010, com a perda de duas aeronaves. O esquadrão tinha uma maneira única de operar e funcionava num nível excecionalmente difícil de avaliar para quem estava fora da sua cultura.

A NASA perdeu o vai-e-vem espacial Challenger, em 1986, por complacência da engenharia e levou a sua cultura de risco imperfeita para as missões do Columbia e a perda do vai-e-vem espacial em seu retorno à Terra em 2003.

O saco de sorte e o saco de experiência

É bem sabido que os pilotos de jato começam com um saco de sorte e começam a encher um saco de experiência – a maioria dos acidentes acontece por volta das 700 horas de voo. Quando quase voei para a paisagem da Bélgica há 10 anos, tinha 650.

“O truque é encher o saco da experiência antes de esvaziar o saco da sorte.”

Antes de tentar mudar o mundo, basta dar uma olhada na base a partir da qual você está começando.

Isso soa-lhe?

Desviou-se significativamente da sua própria normalidade?

Todos nós temos nossos próprios padrões, mas, temos que ser honestos, muitas vezes caímos abaixo deles.

Então, uma coisa de cada vez.

Vamos nivelar o campo de jogo antes de marcar o campo.

Talvez seja melhor concentrar-se antes em parar de fumar antes de decidir gastar dinheiro na mensalidade do Ginásio ou Academia. Ou pare de comer batatas fritas e chocolate antes de se comprometer com o plano Slim Fast completo.

Colocar a máscara em si primeiro

Sabe por que é que lhe dizem para colocar a sua própria máscara de oxigênio primeiro, antes de ajudar os outros durante os voos?

Porque se não cuidar de si mesmo primeiro, você não terá capacidade de ajudar ninguém.

Reserve um tempo para si mesmo. Não é fácil, mas precisa mesmo fazer isso.

Quando alinho meu jato na pista, verificarei sempre se tenho os controles desbloqueados, se não há outra aeronave na aproximação final que possa pousar em cima de mim e se a pista à frente está completamente livre.

Também verifico se tenho o “Flap” correto selecionado e se meu assento ejetável está operacional.

Certifico-me que tenho os fundamentos do voo garantidos antes de partir.

Então, se apanhar com um pássaro no motor e partir uma lâmina do compressor na descolagem, bem, pelo menos terei mais hipóteses ao lidar com essa eventualidade.

Pergunte-se a si mesmo: “O que é que eu estou a fazer que me está a impedir de ser quem eu quero ser?” (porque é que as pessoas não conseguem aquilo que querem?)

Agora já pode simplesmente concentrar-se em voltar aos fundamentos de si próprio.